Responsabilité Civile des Professions Intellectuelles du Bâtiment

Nous vous conseillons de vous munir de votre dossier technique afin de faciliter la saisie des informations pour votre étude.

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Fiche identité

Numéro de SIRET

Date de création de l'entreprise

Forme juridique de l'entreprise

Nom de l'entreprise

Civilité du répresentant légal

Mme

Nom du répresentant légal

Prénom du répresentant légal

Date de naissance du répresentant légal

Adresse de l'entreprise

Adresse complémentaire de l'entreprise

Code postal de l'entreprise

Ville de l'entreprise

Téléphone fixe

Portable

Etes-vous actuellement assuré ?

Oui

Non

Quelle est la date de début de votre contrat d'assurance pour lequel vous êtes assuré actuellement ?

Si le demandeur est déjà assuré, il faut indiquer la date d’effet du précédent contrat. En cas de pluralité de contrats, il faut prendre la date la plus antérieure. Il est conseillé de faire plusieurs simulations et indiquer au client que les justificatifs devront être transmis en fonction de la date d’effet indiquée au devis.

Quelle est le nom de votre assureur actuellement ?

Avez-vous à déclarer des périodes d'assurance antérieure ?

Période *	Assureur *	Motif de résiliation *	Actions

Avez-vous déclaré des sinistres et/ou réclamations depuis la création de l'entreprise ?

Date sinistre *	Statut sinistre *	Montant sinistre *	Actions

Résilié pour non paiement ?

Oui

Non

Avez-vous été résilié pour sinistre, êtes-vous sans assurance depuis plus de 6 mois, en redressement judiciaire ou avez-vous fait l'objet d'une liquidation judiciaire au cours des 5 dernières années ?

Oui

Non

Votre intervention porte-t-elle sur des constructions dont le coût est supérieur à 5 Millions d'€uros ?

Oui

Non

Êtes-vous entrepreneur du bâtiment, vendeur de biens, promoteur, conseiller en prévention, informaticien, géotechnicien, ou faites-vous de l’engineering, des études de faisabilité financière, des missions sur des chantiers comportant des travaux de technique non courante, des ouvrages non soumis à l’assurance décennale ?

Oui

Non

Activités

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La somme du montant des honoraires ne peut excéder 350.000€

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